Este formato de Historia Clínica Genérico contiene la información esencial del paciente. En la primera hoja viene información del paciente que cubre lo siguiente.  Primero empieza con el  motivo de consulta, hábitos e higiene bucal, alergias y alimentación. También viene un cuadro clínico de examen de Tejidos y enfermedades personales. En la segunda hoja viene el control de citas con: Número de cita, fecha, Tratamientos y Costo.